Sheet 1: Tahunan

	
	
	
	
	
	

		
Laporan Keuangan PT ...................
		
	

		
Tahun ...............
		
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
Laporan Posisi Keuangan Asuransi Syariah
		


		
PENCAPAIAN TINGKAT SOLVABILITAS
		


		


	
	

		
(Audited)
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		
(dalam jutaan rupiah)
		


		


	
	

		
Uraian
		
Nominal (Jutaan Rp)
		


		
Keterangan
		
Dana Tabarru' dan Dana Tanahud
		
Dana Perusahaan
		


		


	
	

		
ASET 
		


		


		


		


	
	

		
Kas dan setara kas 
		
X 
		


		
Tingkat Solvabilitas
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Piutang kontribusi 
		
X 
		


		
A. Aset yang diperkenankan (AYD)
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Piutang reasuransi 
		
X 
		


		
B. Liabilitas selain Qardh dari Dana Perusahaan
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Piutang murabahah 
		
X 
		


		
Dana Tabarru dan dana Tanahud Minimum Berbasis Risiko (DTMBR)
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Piutang istishna’ 
		
X 
		


		
A. Risiko Kredit
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Pembiayaan mudharabah 
		
X 
		


		
B. Risiko Likuiditas
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Pembiayaan musyarakah 
		
X 
		


		
C. Risiko Pasar
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Investasi pada surat berharga 
		
X 
		


		
D. Risiko Asuransi
		
  -    
		


		


		


	
	

		
Investasi pada entitas asosiasi dan ventura bersama
		
X 
		


		
E. Risiko Operasional
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Piutang salam 
		
X 
		


		
1. Risiko PAYDI Digaransi
		


		
  -    
		


		


	
	

		
Aset ijarah 
		
X 
		


		
a. Risiko Kredit
		


		
  -    
		


		


	
	

		
Properti investasi 
		
X 
		


		
b. Risiko Likuiditas
		


		
  -    
		


		


	
	

		
Aset tetap 
		
X 
		


		
c. Risiko Pasar
		


		
  -    
		


		


	
	

		
Aset takberwujud 
		
X 
		


		
2. Aset PAYDI Digaransi
		


		
  -    
		


		


	
	

		
TOTAL ASET 
		
XXX 
		


		
3. Liabilitas PAYDI Digaransi
		


		
  -    
		


		


	
	

		


		


		


		
Tingkat Solvabilitas sebelum memperhitungkan Aset yang Tersedia untuk Qardh (dalam %)
		
0.00%
		
0.00%
		


		


	
	

		
LIABILITAS 
		


		


		
Target Tingkat Solvabilitas Internal
		
0.00%
		
0.00%
		


		


	
	

		
Utang klaim 
		
X 
		


		
Tingkat Solvabilitas dengan DTMBR/MMBR yang Dipersyaratkan Peraturan
		
0.00%
		
0.00%
		


		


	
	

		
Utang reasuransi 
		
X 
		


		
Aset yang Tersedia Untuk Qardh yang Diperhitungkan sebagai Penambah AYD Dana Tabarru' dan Tanahud
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Bagian peserta atas surplus underwriting 
		
X 
		


		
A. Kekurangan (kelebihan) tingkat solvabilitas dari target internal 
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Ujrah diterima di muka 
		
X 
		


		
B. Ketidakcukupan investasi, kas dan bank
		
  -    
		
  -    
		


		


	
	

		
Penyisihan klaim dalam proses 
		
X 
		


		
Rasio Tingkat Solvabilitas Dana Tabarru' dan Dana Tanahud, dan Dana Perusahaan 
		
0.00%
		
0.00%
		


		


	
	

		
Penyisihan klaim sudah terjadi tetapi belum dilaporkan 
		
X 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Penyisihan kontribusi yang belum menjadi hak 
		
X 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Penyisihan manfaat polis masa depan 
		
X 
		


		
RASIO KEUANGAN SELAIN TINGKAT SOLVABILITAS
		


		


		


		


	
	

		
DANA PESERTA 
		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
Dana investasi 
		
X 
		


		
(dalam jutaan rupiah)
		


		


		


		


	
	

		
Dana tabarru’ 
		
X 
		


		
Uraian
		
Indikator
		
Gabungan
	
	

		
EKUITAS
		


		


		
Dana Tabarru' dan Dana Tanahud
		
Dana Perusahaan
		
Dana Investasi Peserta
		
	

		
Modal disetor 
		
X 
		


		
Rasio Likuiditas
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Tambahan modal disetor 
		
X 
		


		
A. Kekayaan lancar
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Saldo penghasilan komprehensif lain 
		
X 
		


		
B. Kewajiban lancar
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Saldo laba 
		
X 
		


		
C. Rasio (a:b)
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
	
	

		
TOTAL LIABILITAS, DANA PESERTA, DAN EKUITAS
		


		


		
Rasio perimbangan investasi dengan liabilitas
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		


		


		


		
A. Investasi, kas dan bank
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Laporan Laba Rugi dan Pendapatan Komprehensif Lain
		


		
B. Penyisihan teknis
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
(Audited)
		


		
C. Utang klaim retensi sendiri
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Uraian
		
Nominal (Jutaan Rp)
		


		
D. Rasio [a:(b+c)]
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		


		


		


		
Rasio Pendapatan Investasi Netto
		


		


		


		


	
	

		
PENDAPATAN USAHA 
		


		


		
A. Pendapatan investasi netto
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pendapatan ujrah pengelolaan dana tabarru’ 
		
x 
		


		
B. Rata-rata investasi
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pendapatan ujrah pengelolaan investasi dana peserta 
		
x 
		


		
C. Rasio (a:b)
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
	
	

		
Pendapatan alokasi surplus underwriting 
		
x 
		


		
Rasio beban klaim
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pendapatan investasi 
		
x 
		


		
A. Beban klaim netto
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
BEBAN USAHA 
		


		


		
B. Kontribusi netto
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Beban usaha 
		
x 
		


		
C. Rasio (a:b)
		
0.00%
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
LABA (RUGI) USAHA 
		
x 
		


		
Rasio perubahan dana
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pendapatan nonusaha 
		
x 
		


		
A. Dana tahun/triwulan/bulan berjalan
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Beban nonusaha
		
x 
		


		
B. Dana tahun/triwulan/bulan lalu
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
LABA (RUG) SEBELUM PAJAK 
		
x 
		


		
C. Perubahan dana (a-b)
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Beban pajak penghasilan 
		
x 
		


		
D. Rasio (c:b)
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
		
0.00%
	
	

		
LABA (RUGI) 
		
x 
		


		
Rasio Aset Unit Syariah
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
PENGHASILAN KOMRPEHENSIF LAIN 
		


		


		
A. Aset Dana Tabarru dan Dana Tanahud
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Tidak akan direklasifikasi ke laba rugi 
		


		


		
B. Aset Dana Investasi Peserta
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Surplus revaluasi aset tetap & takberwujud 
		
x 
		


		
C. Aset Dana Asuransi Perusahaan (Konvensional)
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pengukuran-kembali liabilitas imbalan pasti 
		
x 
		


		
D. Rasio (a+b) : (a+b+c)
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
0.00%
	
	

		
Pajak penghasilan  
		
x 
		


		
Penghitungan Qardh yang Diperlukan Dana Tabarru
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Akan direklasifikasi ke laba rugi 
		


		


		
A. Jumlah Kewajiban selain Qardh
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Selisih kurs penjabaran laporan keuangan 
		
x 
		


		
B. Jumlah Aset
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Selisih nilai wajar sukuk FVTOCI & aset keuangan AFS 
		
x 
		


		
Jumlah Qardh yang Diperlukan (a-b)
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Pajak penghasilan  
		
x 
		


		
Penghitungan Qardh yang Diperlukan Dana Tanahud
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
PENGHASILAN KOMPREHENSIF 
		
x 
		


		
A. Jumlah Kewajiban selain Qardh
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		


		


		


		
B. Jumlah Aset
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
Laporan Surplus Defisit Underwiriting Dana Tabarru'
		


		
Jumlah Qardh yang Diperlukan (a-b)
		
  -    
		
  -    
		
  -    
		
  -    
	
	

		
(Audited)
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Uraian
		
Nominal (Jutaan Rp)
		


		
Reasuradur Utama
		


		


		
Laporan Posisi Keuangan, Laporan Laba Rugi dan Pendapatan Komprehensif Lain, dan Laporan Surplus Defisit Underwriting Dana Tabarru' disusun berdasarkan standar akuntansi keuangan yang berlaku umum dan telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik ............................
		
	

		
PENDAPATAN ASURANSI 
		


		


		
1. ........................
		
...%
		
	

		
Pendapatan kontribusi 
		
x 
		


		
2. .......................
		
...%
		
	

		
Bagian pengelola atas kontribusi 
		
x 
		


		


		


		


		
	

		
Bagian reasuransi atas kontribusi 
		
x 
		


		
Pemilik Perusahaan
		


		


		
	

		


		


		


		
1. ........................
		
...%
		
	

		
BEBAN ASURANSI 
		


		


		
2. .......................
		
...%
		
	

		
Beban klaim 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Bagian reasuransi atas klaim 
		
x 
		


		
Dewan Komisaris
		


		


		
Laporan Tingkat Solvabilitas dan Rasio Keuangan Selain Tingkat Solvabilitas Disusun Berdasarkan Peraturan Perundangan.
		
	

		
Perubahan penyisihan klaim dalam proses 
		
x 
		


		
1. ........................
		
Komisaris Utama
		
	

		
Perubahan penyisihan klaim sudah terjadi namun belum dilaporkan
		
x 
		


		
2. .......................
		
Komisaris Independen
		
	

		
Perubahan penyisihan iuran belum merupakan pendapatan 
		
x 
		


		
3.  .......................
		
Komisaris Independen
		
	

		
Perubahan penyisihan manfaat polis masa depan 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		
Dewan Pengawas Syariah
		


		


		
Jakarta .....20xx
		
	

		
SURPLUS (DEFISIT) UNDERWRITING 
		
x 
		


		
1. ........................
		
Ketua
		
Direksi 
		
	

		
Surplus underwriting yang dialokasikan ke peserta individual 
		
x 
		


		
2. .......................
		
Anggota
		
PT ..................
		
	

		
Surplus underwriting yang dialokasikan ke entitas pengelola 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Surplus underwriting yang dialokasikan ke dana tabarru’ 
		
x 
		


		
Dewan Direksi
		


		


		
ttd
		
	

		
PENDAPATAN DAN BEBAN INVESTASI 
		


		


		
1. ........................
		
Direktur Utama
		


		


	
	

		
Pendapatan bagi hasil 
		
x 
		


		
2. .......................
		
Direktur Keuangan
		
(Nama Lengkap)
		
	

		
Keuntungan pelepasan investasi 
		
x 
		


		
3.  .......................
		
Direktur Operasional
		


		


	
	

		
Perubahan nilai wajar investasi 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
Beban investasi  
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
SURPLUS (DEFISIT) DANA TABARRU’ 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		
SALDO AWAL DANA TABARRU’ 
		
x 
		


		


		


		


		


		


	
	

		


		


		


		


		


		


		


		


	
	

		
SALDO AKHIR DANA TABARRU’ 
		
x