DIARE KRONIK 
                                                                
                                                   SRI MARYANI SUTADI 
                                                                
                                                    Fakultas Kedokteran 
                                               Bagian Ilmu Penyakit Dalam 
                                                Universitas Sumatera Utara 
                                                                
                   PENDAHULUAN 
                    
                          Diare adalah suatu keadaan meningkatnya berat dari fases (>200 mg/hari) 
                   yang dapat dihubungkan dengan meningkatnya cairan, frekuensi BAB, tidak enak 
                                                                                                         1-4
                   pada perinal, dan rasa terdesak untuk BAB dengan atau tanpa inkontinensia fekal.         
                          Diare terbagi menjadi diare Akut dan Kronik.Diare akut berdurasi 2 minggu 
                   atau kurang, sedangkan diare kronis lamanya lebih dari 2 minggu. Selanjutnya 
                                                                      5,6 
                   pembahasan dikhususkan mengenai diare kronis.
                          Diare menetap selama beberapa minggu atau bulan,baik yang menetap atau 
                   intermitten, memerlukan evaluasi.Meskipun pada umumnya sebagian besar kasus 
                   disebabkan oleh Iritable Bowel Syndrome(IBS), diare dapat mewakili manifestasi dari 
                   penyakit serius yang mendasarinya. Pencarian yang seksama terhadap penyakit ini 
                   harus dilakukan.7 
                    
                   PATOFISIOLOGI 
                          Beberapa hal yang dapat menebabkan diare adalah 910 Menurunnya absorbsi 
                   normal larutan dalam air,(2) Meningkatnya sekresi elektrolit kedalam lumen 
                   intestinal,(3) Adanya absorbsi yang buruk secara osmosis larutan aktif di lumen 
                   usus,(4) Meningkatnya motilitas intestinal,(5) Penyakit Inflamasi yang menghasilkan 
                                          2-3 
                   darah,pus dan mucus.
                          Diare sekretori biasanya disebabkan abnormalitas baik absorbsi maupun 
                   sekresi elektrolit. Diare Sekretori secara normal berhubungan dengan meningkatnya 
                   camp inttraselular. Meningkatnya camp disebabkan oleh rangkaian kejadian yang 
                   dimulai dengan adanya molekukl penanda. Sesudah molekul penanda 
                   mengkomplekskan permukaan reseptor sel, suatu G-protein diaktivasi kedalam 
                                                                    1,3,6
                   membran sel dan menstimulasi produksicAMP.            
                   Hal ini dapat dilihat dari gambar  
                   Seperti yang diperlihatkan oleh gambar diatas, meningkatnya camp menghambat 
                   absorbsi NaCL dan menstimulasi sekresi klorida tanpa merubah mekanisme transport 
                   lainnya. Hal ini membuat toksin yang labil dalam keadaan panas seperti basil kolera, 
                   menyebabkan diare dengan meningkatnya camp intraseluler tanpa merusak 
                   permukaan mukosa. Jalur penanda melalui protein spesifik sangatlan spesifik 
                   sehingga hidrasi dapat dipertahankan dengan pemberian larutan Natrium Glukosa, 
                   dimana melalui jalan lain hal ini tidak dipengaruhi. Diare sekretori mempunyai 
                   penyebablain, tetapi sebagian besar sedikit dimengerti. Meningkatnya cGNP atau 
                   kalsium intrasel juga menyebabkan sekresi. Kelainan Usus Halus yang menyebabkan 
                   atrofi villi seperti celiacsprue sering dihubungkan dengan sekresi yang abnormal dari 
                   elektrolit. Agaknya hal ini disebabkan tidak memadainya permukaan absortif dari 
                   sekresi kripta normal. 
                          Kelainan yang berhubungan dengan malabsorbsi pada diare osmotic dapat 
                   berkaitan dengan komponen sekretori, tetapi mekanismenya sampai saat ini kurang 
                   dipahami. Asam empedu yang tidak diabsorbsi dan asam-asam lemak dapat 
                   menstimulasi sekresi ion dalam kolon, menyebabkan diare massif yang berlanjut 
                   walaupun dalam keadaan puasa. Pada diare ini yang menoonjol adalah air dan 
                   elektrolit. Osmolalitas fecal secara keseluruhan dapat dihitung dengan mengukur 
                   ©2003 Digitized by USU digital library                                                  1 
                    
                      + +                 -                                                        +     +
                   Na ,K ,CL, dan HCO   dengan ‘gap” larutan fecal (osmolalitas plasma –2(Na  + K ) 
                                  4      3
                   mendekati nol.  
                          Diare osmotic disebabkan oleh akumulasi larutan yang sulit diserap dalam 
                   lumen intestinal. Terdapat tiga mekanisme utama yang menyebabkan hal ini. (1) 
                                                                                   -2    -3         2+
                   Makan larutan yang sulit diabsorbsi seperti laktulosa,SO ,PO atau Mg , (2) 
                                                                                  4     4
                   Malabsorbsi secara menyeluruh, (3) Kegagalan mengabsorbsi  komponen diet yang 
                   spesifik seperti lactose. 
                          Diare osmotic dapat dicegah secara sempurna melalui puasa dengan 
                   mengeliminasi intake larutan yang menyebabkan diare. Kolon tidak dapat 
                   mempertahankan gradien air, konsentrasi Natrium dan Kalium akan turun dengan 
                                                                                                        +
                   adanya larutan aktif secara osmotic abnormal. Pengukuran elektrolit feses [2(Na + 
                    +
                   K )] tidak dapat menilai osmolalitas cairan faeces. Osmolalitas cairan feses 
                   diperkirakan sama dengan osmolalitas serum. Pada kasus intake makanan yang sulit 
                                                 2-         -3
                   diabsorbsi, anion seperti SO     dan PO , diare osmotic mungkin akan memiliki gap 
                                                4          4
                   larutan normal sebab perhitungan dengan kation lebih baik dari pada anion. 
                   Malabsorbsi Karbohidrat menyebabkan diare osmotic, menghasilan fases yang asam 
                                                                     3,4,6
                   karena fermentasi bakteri terhadap karbohidrat.         Perubahan elektrolit yang cepat 
                   pada lumen selama memproses makanan normal dan memproses makanan yang 
                   menyebabkan diare osmotic diperlihatkan pada skema dibawah ini :. 
                    
                   KLASIFIKASI DAN GAMBARAN KLINIS 
                          KLASIFIKASI Diare Kronik berdasarkan penyebabnya terdiri dari : proses 
                   inflamasi, osmotic (malabsorbsi), sekretori dan dismotilitas. 
                    
                   Diare Inflamasi : 
                          Diare Inflamasi ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang 
                   berdarah dan berisi lekosit serta lesi inflamasi pada biopsy mukosa intestinal. Pada 
                   beberapa kasus terdapat hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing 
                   enterophaty. Mekanisme inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan 
                   meningkatnya sekresi intestinal. 
                          Pada pasien tanpa penyakitsistemik, adanya fases yang berisi cairan atau 
                   darah tersamar kemungkinan suatu neoplasma kolon atau proktitis ulcerative. 
                   Terjadinya diare kronik yang berdarah dapat disebabkan oleh Collitis Ulcerativa atau 
                   Chron’s Disease. Manisfestasi ekstraintestinal yang timbul arthritis, lesi pada 
                   kulit,uveitis atau vaskulitis. 
                          Diare yang terjadi pada IBD penyebabnya adalah kerusakan absorbsi 
                   permukaan epitel dan pelepasan kedalam sirkulasi oleh sekretagogue seperti 
                   leukotriens, prostaglandins, histamin dan sitoksin lain yang merangsang sekresi 
                   intestinal atau system saraf enteric. 
                          Diare inflamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi kronik 
                   akibat iradasi malignansi terhadap tractus urogenital wanita atau prostat pria. 
                   Sekmen yang biasanya terlihat adalah ileum terminal, caecum dan rektosigmoid. 
                          Kolonoskopi dapat melihat menyempitnya lumen, ulcerasi, perubahan 
                   inflamasi difus dan karakteristik mukosa telengiektasi yang dapat menyebabkan 
                   perdarahan berat. 
                          Diare juga terjadi sebagai hasil malabsorbsi asam empedu yang disebabkan 
                   oleh inflamasi ileal atau pertumbuhan bakteri dari striktur instestinal atau stasis. 
                          Gastroentroenteritis Eosinophilic ditandai oleh infiltrasi beberapa bagian 
                   traktus gastrointestinal oleh eosinophil. Gambaran klinik berupa : diare, nyeri 
                   abdomen, neusea, muntah, penurunan berat badan, eosinophilia perifer, steatorea 
                   dan protein losing enterophaty. Pada protein losing enterophaty berat, dapat terjadi 
                   edema ferofer, asites dan anasaarka. Penyakit ini merupakan variasi penyakit 
                   ©2003 Digitized by USU digital library                                                 2 
                    
                   termasuk infeksi,IBD, kondisi yang berhubungan dengan abstruksi limfatik dan 
                                                                                           1,5,6 
                   akhir-akhir ini terkait dengan infeksi yang disebabkan oleh HIV/AIDS. 
                    
                   Diare Osmotik 
                          Diare osmotic terjadi jika cairan yang dicerna tidak seluruhnya aiabsorbsi oleh 
                   usus halus akibat tekanan osmotic yang mendesak cairan kedalam lumen intestinal. 
                   Peningkatan volume cairan lumen tersebut meliputi kapasitas kolon untuk 
                   reabsorbsi, nutrien dan obat sebagai cairan yang aggal dicerna dan diabsorbsi. 
                          Pada umumnya penyebab diare osmotic adalah malabsorbsi lemak atau 
                   karbohidrat. Malabsorbsi protein secara klinik sulit diketahui namun dapat 
                   menyebabkan malnutrisi atau berakibat kepada defisiensi spesifik asam amino. 
                   Variasi kelainan ini dihubungkan dengan malabsorbsi dan maldigesti. Maldigesti 
                   intraluminal terjadi oleh karena insufisiensi eksoktrin pancreas jika kapasitas sekresi 
                   berkurang sampai 90%. Keadaan ini terjadi pada pankreatitis kronik, obstruksi 
                   duktus pancreas, somastostaninoma, kolestasis dan bacterial overgrowth. 
                          Diare osmotic dapat terjadi akibat gangguan pencernaan kronik terhadap 
                   makanan tertentu seperti buah,gula/manisan, permen karet,makanan diet dan 
                   pemanis obat berupa karbohidrat yang tidak ddiabsorbsi seperti sorbitol atau 
                   fruktosa. Kelainan congenital spesifik seperti tidak adanya hidrolase karbohidrat atau 
                   defisiensi lactase pada laktosa intolerans dapat juga menyebabkan diare kronik. 
                          Malabsorbsi mukosa terjadi pada celiac sprue atau enteropati sensitive 
                   glutein. Pasien dengan celiac sprue memiliki presentasi atipik yaitu gangguan 
                   pertumbuhan, otot kecil, distensi abdomen, defisiensi besi, retardasi dan anoreksia. 
                   Pada tropical sprue ditandai dengan malabsorbsi dan perubahan histologik usus 
                   halus berupa atrofi villus, hiperplasia kripta, kerusakan epitel permukaan dan in 
                   filtrasi mononuclear ke lamina propria. 
                          Malabsorbsi Intestinal (Whipp;e’s Disease) disebabkan tropehyma whippeli, 
                   umumnya terjadi pada usia dewasa. Manisfestasi berupa artralgia, demam, 
                   menggigil,hipotensi,limfadenopati dan keterlibatan system saraf. 
                          A betalipoproteinemia disebabkan karena tidak adanya Apo B akibat defek 
                   formassi kilomikron. Pada anak-anak dengan kelainan ini ditandai dengan steatore, 
                   sel darah merah akantositik,ataksia,pigmentosa retinitis. Steatore disebabkan juga 
                   oleh Giardia,Isospora,Strogyloides dan kompleks mycobacterium avium. Steatore 
                   yang disebabkan oleh obet terjadi kerusakan pada enterosit misalnya kolkisine, 
                   neomisin dan paraaminosalisilic acid. Limpangiektasia menyebabkan protein losing 
                   enterophaty  dengan steatorea, tetapi absorbsi karbohidrat tetap baik misalnya pada 
                   post mukosal obstruction of lymphatic channels. Penyakit ini dapat congenital atau 
                   didapat misalnya trauma,limfoma,karsinoma atau Penyakit whipple. 
                          Reseksi Intestinal yang luas dapat menyebabkan short bowel syndrome 
                   berupa steatore akibat tidak adekuatnya absorbsi, menurunnya transit time, dan 
                   menurunnya pool garam empedu. Faktor lain yang mungkin mendukung diare dan 
                   short bowel syndrome adalah efek osmotic cairan non absorbsi, hipersekresi gaster 
                                                                       1,4,6 
                   dan beberapa penyebab dari pertumbuhan bakteri.
                    
                   Diare  Sekretori 
                          Diare  Sekretori ditandai oleh volume feses yang besar oleh karena 
                   abnormalita cairan dan transport elektrolit yang tidak selalu berhubungan dengan 
                   makanan yang dimakan. Diare ini biasanya menetap dengan puasa. Pada keadaan ini 
                   tidak ada malabsorbsi larutan. Osmolalitas feses dapat diukur dengan unsure ion 
                   normal tanpa adanya osmotic gap pada feses. 
                          Diare sekretori terjadi pada Carcinoid tumor traktus gastrointestinal sebagai 
                   suatu : Sndrom Carcinoid yaitu : episodic flushing, telangiectatic skin lesions, 
                   sianosis, pellagra like skin lesions, bronchospasm dan cardiac murmur yang 
                   ©2003 Digitized by USU digital library                                                3 
                    
                   disebabkan right sided valvular lesions. Sindrom ini terjadi akibat substans vasoaktif 
                   sebagai secretagogue poten intestinal, misalnya seratonin, histamin, katekolamin, 
                   prostaglandin dan kinin. 
                          Sepertiga kasus diare ini adalah Sindroma Zollinger Ellison dan simtom ini 
                   terjadi 10% kasus. Diare terjadi karena sekresi dengan volume tinggi asam 
                   hidroklorik, maldigesti lemak akibat inaktivasi lipase pancreas dan rendahnya pH 
                   asam empedu. 
                          Pada adenoma pankreatik sel non beta, diare ini terjadi akibat sekresi 
                   vasoaktif intestinal polypeptide(VIP) dihubungkan dengan Watery Diarrhea 
                   Hypoklemia Achlorhydria (WDHA) yang sering terjadi diare massif, akhlohidria, 
                   hipokalemia,hipomagnesemia,hiperkalsemia tanpa hiperparatiroidisme. Beberapa 
                   kasus dijumpai adanya flushing,miopati atau nefropati. 
                          Carcinoma Medular pada thyroid mungkin sekali menggambarkan sindrom 
                   multiple neoplasia endokrin type II a dengan feokromositoma dan 
                   hiperparatiroidisme. Diare ini dimediasi oleh kalsitonin yang dihasilkan oleh tumor. 
                   Adanya diare pada medullari tumor menunjukkan suatu prognostic yang buruk. 
                          Mastosiosis Sistemik diare terjadi akibat mediasi histamin atau amalabsorbsi 
                   yang disebabkan oleh infiltrasi mukosa intestinal oleh sel mast. Diare yang 
                   disebabkan oleh Adenoma Villous pada rectum atau rektosigmoid biasanya terjadi 
                   pada tumor yang besar dengan diameter 3-4 cm. Sering juga disertai dengan 
                   hipokalemia. 
                          Kolitis limfositik dan Kolitis kollagenous, karakteristik penyakit ini ditandai lesi 
                   histologik berupa infiltrasi sel inflamasi dan limfosit intraepithelial ke lamina propria 
                   dan adanya subepitelial kolagen band pada colitis kolagen. Gambaran mukosa 
                   kolonoskopi normal. 
                          Diare Sekretori berat dapat terjadi pada reseksi atau bypass dari ileum distal 
                   sedikitnya 100 cm. Diare terjadi akibat stimulasi sekresi kolon oleh garam empedu 
                   dihidroksi yang absorbsinya pada illeum terminal (diare kolerik). Dengan mencegah 
                   kontraksi kandung empedu dan membawa sejumlah besar empedu ke intestine 
                   melalui puasa dapat mengeliminasi diare ini. Jika lebih dari 100 cm direksesi, sintesis 
                   hepatic tidak dapat mempertahankan pool asam empedu intraluminal secara 
                   memadai daan steatore terjadi. Asam empedu yang menyebabkan diare dapat 
                   terjadi sesudah kolisistektomi karena kehilangan kapasitas penyimpanan dari 
                   kandung empedu. 
                          Kasus yang jarang adalah malabsorbsi primer asam empedu idiopatik 
                   (primer) dari Illeium terminal. Terjadinya diare sekretorik ini dapat diterangkan. 
                   Transit usus halus yang cepat meningkatkan asam empedu kolon. Kejadian ini dapat 
                   juga terjadi pada diare post vogotomi pada 30% pasien yang menjalani prosedur 
                   drainase vagotomi trunkal untuk ulkus peptikum. Diare ini berkurang pada vogotomi 
                                     1’4-6 
                   gaster proksimal.
                    
                   Perubahan Motilitas Intestinal (Altered Intestinal Motility) 
                          Diare ini disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan perubahan motilitas 
                   intestinal. Kasus paling sering adalah Irritable Bowel Syndrome. Diare ini ditandai 
                   dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa tidak sempurna 
                   dalam defaksi. Pada beberapa pasien dijumpai konstipasi dengan kejang perut yang 
                   berkurang dengan diare, kemungkinan disebabkan kelainan motilitas intestinal. Diare 
                   terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor dengan melimpahnya cairan kolon  
                   diantara feses atau obstruksi. 
                          Penyakit Neurologi sering dihubungkan dengan diare, disebabkan perubahan 
                   kontrol otonom dari fungsi defekasi. Diare yang banyak dan inkontinen sering terjadi 
                   pada pasien Diabetes tipe I yang dihibungkan dengan neuropati berat, nefropati dan 
                   ertinopati. Faktor tambahan termasuk pertumbuhan sekunder bakteri terhadap 
                   ©2003 Digitized by USU digital library                                                 4