……………,    …………. 2021
             Perihal        : Permohonan Mengikuti Ujian Akhir Program Studi (UAPS)
             KepadaYth:
             DirekturPoltekesos Bandung
             Up. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Perencanaan.
             di-
                    Bandung
             Yang bertandatangandibawahini:
             Nama : ………………………………………………………………….
             NRP    : ………………………………………………………………….
             Status : ………………………………………………………………….
             Judul  : .....................................................................................................................................................
                      .....................................................................................................................................................
                      .....................................................................................................................................................
             Mengajukanpermohonan   untuk   mengikuti  Ujian   Akhir   Progran   Studi   (UAPS)   Periode   Bulan
             ………………………………..Tahun   Akademik   2020/   2021   yang   dilaksanakan   pada   hari
             ……………………..tanggal………………………………………………. Jam…………………………………
             Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
             1. Scan berkas Bebas Kredit.
             2. Scan berkas BuktiPenyerahan Laporan Praktikum I, II, III dariLaboratorium Peksos.
             3. Scan berkas Bukti Pembayaran (Kwitansi) Pelaksanaan UAPS sesuai status mahasiswa.
             4. Scan berkas Sertifikat PPI dan LatsarBela Negara dan Satgas Anti Napza.
             5. Scan berkas Bukti ACC Skripsi dari Dosen Pembimbing (setiap Bab).
             6. Scan berkas Sertifikat Mentoring Agama.
             7. Scan berkasTOEFL dari UPT Bahasa Poltekesos Bandung (skor min. 450).
             8. Memperlihatkan file Skripsi lengkap yang sudah di ACC dalam bentuk PDF.
             9. Memperlihatkan hasil Scan Berkas Asli untuk poin  1 s/d 7.
             Adapun daftar Tim Penguji adalah sebagai berikut:
               NO                             NAMA                                   STATUS          TANDA TANGAN
                1                                                                 KetuaSidang
                2                                                                 Pembimbing
                3                                                                 Pembimbing
                4                                                                    Penguji
             Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan persetujuan bapak diucapkan terimakasih.
                                 Mengetahui,                                 Bandung, .……………………..2021
                     Ketua Program Studi PekerjaanSosial                     Yang mengajukanpermohonan,
                           Program SarjanaTerapan
                                                                             ………………………………………………
                      Dr. AepRusmana, S.Sos, M.Si                            NRP.