Format	Surat	Pernyataan	
                                                                 	
                                                                 	
                                                      SURAT	PERNYATAAN	
            Saya	yang	bertanda	tangan	di	bawah	ini,	
            Nama	 	        	      	       :		
            Tempat	/	Tanggal	lahir	       :	
            Alamat		       	      	       :	
            Nomor	Tlp	/	HP	       	       :	
            Jabatan	yang	dilamar		        :	
            Pendidikan	Terakhir	 	        :	
            Perguruan	Tinggi	     	       :	
                    	
                    Sehubungan	 dengan	 pengumuman	 Penerimaan	 Calon	 Pegawai	 Negeri	 Sipil	 Kementerian	
            Perhubungan	Republik	Indonesia	tahun	2019,	bersama	ini	menyampaikan	permohonan	untuk	melamar	
            bekerja	di	Kementerian	Perhubungan	Republik	Indonesia	dengan	menyatakan	sesungguhnya	saya:	
                1.  Tidak	 pernah	 dihukum	 penjara	 atau	 kurungan	 berdasarkan	 keputusan	 pengadilan	 yang	
                    berkekuatan	hukum	tetap	karena	telah	melakukan	tindak	kejahatan.	
                2.  Tidak	 pernah	 diberhentikan	 dengan	 hormat	 tidak	 atas	 permintaan	 sendiri	 dan	 tidak	 dengan	
                    hormat	sebagai	Pegawai	Negeri	Sipil,	atau	diberhentikan	tidak	dengan	hormat	sebagai	pegawai	
                    swasta.	
                3.  Tidak	 atau	 sedang	 berkedudukan	 sebagai	 Calon	 Pegawai	 Negeri	 /	 Pegawai	 Negeri	 dan	 tidak	
                    pernah	diangkat	sebagai	Calon	Pegawai	Negeri	Sipil	/	Pegawai	Negeri.	
                4.  Tidak	 akan	 mengundurkan	 diri	 jika	 dinyatakan	 diterima	 sebagai	 Calon	 Pegawai	 Negeri	 Sipil	
                    Kementerian	Perhubungan	Republik	Indonesia	dan	bersedia	mengganti	kerugian	Negara	jika	saya	
                    mengundurkan	diri.	
                5.  Bersedia	di	tempatkan	di	seluruh	wilayah	Negara	Kesatuan	Republik	Indonesia	(NKRI)	atau	atau	
                    negara	lain	yang	ditentukan	oleh	Instansi	Pemerintah.	
                    Pernyataan	ini	saya	buat	secara	sadar	dan	tanpa	ada	unsur	paksaan	dari	pihak	manapun.	Saya	
            bersedia	dituntut	di	muka	pengadilan	serta	bersedia	menerima	segala	konsekuensi	berdasarkan	hukum	
            yang	berlaku,	jika	dikemudian	hari	terbukti	pernyataan	saya	tidak	benar.	
                                                                       	
                                                                       Tempat	:	
                                                                       Tanggal	:	
                                                                       Yang	membuat	pernyataan	
                                                                       	
                                                                       (materaiRp.	6000)	
            	
                                                                       (namalengkap)