SURAT PERNYATAAN 
                                                          
               
               
              Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                 Nama                           : 
                 NIK                            : 
                 Jabatan                        : 
                 Bertindak untuk dan atas nama   : 
                 Alamat                         : 
                 Telp/HP                        : 
               
              Dengan ini menyatakan bahwa : 
                 1. Saya  Bersedia  bertanggung  jawab  apabila  terjadi  segala  sesuatu  yang  merugikan 
                    pihak lain/masyarakat yang diakibatkan atas penyelenggaraan reklame tersebut. 
                 2. Saya Bersedia menghapus, menghilangkan, membongkar dan meniadakan reklame, 
                    apabila izinnya telah berakhir dan tidak diperpanjang. 
               
              Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 
               
               
                                                                           Medan, ............................ 
                                                                          Yang membuat pernyataan, 
                                                                                        
                                                                       Materai          
                                                                       10000            
                                                                                        
                                                                           ......................................... 
                                                                                        
                                                                                        
                                                                                        
                                           
                                           SURAT PERNYATAAN 
                                     PERMOHONAN IZIN REKLAME 
                                                          
                                                          
              Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
                 Nama                           : 
                 NIK                            : 
                 Jabatan                        : 
                 Bertindak untuk dan atas nama   : 
                 Alamat                         : 
                 Telp/HP                        : 
               
              Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 
                 1.  Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV/PT……………………………. 
                 2.  Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam pengawasan pengadilan, tidak 
                     pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 
                 3.  Apabila  permohonan  izin  reklame  yang  saya  mohon  disetujui,  diterbitkan,  saya 
                     dan/atau  badan  usaha  yang  saya  wakili  bertanggung  jawab  secara  penuh  atas 
                     segala resiko yang dapat ditimbulkan oleh penyelenggaraan reklame sebagai berikut: 
                   
                     Jenis Reklame        : Mini Billboard/Billboard 
                     Ukuran               : ………………………….. 
                     Lokasi               : Jl. ………………………. 
                     Kelurahan            : ………………………….. 
                     Kecamatan            : ………………………….. 
                   
              Pernyataan  ini  saya  buat  dengan  sebenarnya  dan  penuh  rasa  tanggung  jawab,  jika 
              dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar da nada 
              pemalsuan,  maka  saya  dan  badan  usaha  yang  saya  wakili  bersedia  dikenakan  sanksi 
              berupa  sanksi  administratif,  gugatan  secara  perdata,  dan/atau  pelaporan  secara  pidana 
              kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. 
               
               
                                                                           Medan, ............................ 
                                                                          Yang membuat pernyataan, 
                                                                                        
                                                                       Materai          
                                                                       10000            
                                                                                        
                                                                           .........................................