1 Formulir Permohonan Sip Dokter

Berikut sebagian tangkapan teks file ini.
Geser ke kiri pada layar.

Hal : Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Kepada :
Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Dokter Gigi Spesialis Kabupaten Jombang
di
JOMBANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ..................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................................................
Tahun Lulusan : ..................................................................................................................
Kompetensi : ..................................................................................................................
Nomor STR : ..................................................................................................................
Nomor rekomendasi OP : ..................................................................................................................
Alamat Rumah : ..................................................................................................................
Instansi Tempat Bekerja : ..................................................................................................................
Status Kepegawaian : PNS / SWASTA (coret salah satu)
Nomor Telpon / HP : ..................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke 1 / 2 / 3 (harap dilingkari) dengan alamat di :
1. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………...........................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto copy KTP;
b. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau Surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 / 6 / 9 lembar;
f. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter/ Dokter Spesialis/ Dokter Gigi/ Dokter Gigi
Spesialis yang bekerja pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
g. Foto copy SIP yang telah dimiliki, yang masih berlaku;
h. Foto copy surat Perjanjian Kerjasama / MoU untuk permohonan SIP di Fasyankes.
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.
Jombang, .…………………………
Pemohon,
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombamg
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang Telp. 0321-866197
___________________________
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : …………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………….
Kompetensi : …………………………………………………………………….
Nomor STR : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memiliki tempat
praktik di :
1. Sarana Pelayanan Kesehatan I : ……………………………………....................................
Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................
2. Sarana Pelayanan Kesehatan II : ……………………………………....................................
Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................
3. Sarana Pelayanan Kesehatan III : ……………………………………....................................
Alamat : …………………………………………............………...................................
Nomor SIP : ……………………………………….............................................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Majelis
Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia apabila pernyataan ini tidak benar.
Jombang , ……………..….…………………….
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-
_____________________________
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombamg
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang Telp. 0321-866197
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombamg
Jl. KH. Wahid Hasyim No. 131 Jombang Telp. 0321-866197

Kata-kata yang terdapat di dalam file ini mungkin membantu anda melihat apakah file ini sesuai dengan yang dicari :

...Hal permohonan surat ijin praktik sip kepada dokter spesialis gigi yth kepala dinas kesehatan kabupaten jombang di dengan hormat yang bertanda tangan dibawah ini nama lengkap tempat tanggal lahir tahun lulusan kompetensi nomor str rekomendasi op alamat rumah instansi bekerja status kepegawaian pns swasta coret salah satu telpon hp mengajukan untuk mendapatkan ke harap dilingkari sebagai bahan pertimbangan bersama dilampirkan a foto copy ktp b diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh kki c pernyataan mempunyai atau keterangan dari fasilitas pelayanan praktiknya d organisasi profesi sesuai e pas berwarna ukuran x sebanyak lembar f persetujuan atasan langsung bagi pada pemerintah lain secara purna waktu g telah dimiliki masih berlaku h perjanjian kerjasama mou fasyankes demikian atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terima kasih pemohon jombamg jl kh wahid hasyim no telp n m menyatakan sesungguhnya bahwa saya memiliki sarana i ii iii buat bersedia dituntut muka pengadilan serta menerima seg...

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Help

File terkait lainnya

Bagikan halaman ini

Bagikan ke sosial media

Help

Login Area