Word DOCX | Diposting 13 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
277x Tipe DOCX Ukuran file 0.05 MB Source: spekta.tasikmalayakab.go.id
Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Perawat (SIPP) di
Mandiri SINGAPARNA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi PPNI : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
untuk tempat praktik di:
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(PPNI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota PPNI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Perawat PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
12. NIB (Nomor Induk Berusaha) dalam bentuk PDF untuk praktek mandiri;
13. Scan Asli PDF Denah Ruangan Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
14. Scan Asli PDF Peta Lokasi Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
15. Scan Asli PDF Surat Keterangan dari Puskesmas setempat untuk praktek mandiri;
16. Scan Asli PDF Surat Keterangan Tidak Keberatan dari Lingkungan sekitar untuk praktek
mandiri;
17. Scan ASli PDF Sertifikat PPGD/BTLS&CLS;/Asuhan Keperawatan untuk praktek mandiri
permohonan baru;
18. Scan Asli PDF Surat Keterangan mempunyai Tempat Praktek untuk praktek mandiri;
19. Scan Asli PDF Fatwa Rencana Pengarahan Lokasi dan IMB (Izin Mendirikan Bangunan)
untuk praktek mandiri;
20. Scan Asli PDF Perjanjian Kerjasama/MoU Pengelolaan Limbah Medis dengan Puskesmas
setempat untuk praktek mandiri;
Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon ,
Meterai 10.000
_________________________
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Tasikmalaya, ……………………………………………
Kepada :
Yth. Bupati Tasikmalaya
Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten Tasikmalaya
Praktik Perawat di Instansi di
(Bukan Praktek Mandiri) SINGAPARNA
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
Alamat : .........................................................................
Telephon : 0265 ................. HP: 08...................................
Lulusan dan Tahun Lulus : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor Rekomendasi Profesi : .........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP)/Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/Surat Izin Kerja Bidan (SIPB)*) untuk tempat
kerja di instansi :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..(Puskesmas/RSU)
Alamat : Jl. ………………………………, Kp. ……………………. RT. .….. RW. …….
Desa/Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kabupaten : Tasikmalaya
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Scan Asli PDF KTP pemohon;
2. Scan ASli PDF STR yang masih berlaku. Fotokopi STR yang dilegalisir agar dibawa saat
pengambilan Surat Izin;
3. Scan Asli PDF Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
4. Pas foto berwarna 3 x 4 dalam bentuk PDF. Pas foto asli agar dibawa saat pengambilan
Surat Izin;
5. Scan Asli PDF Rekomendasi dari organisasi profesi(PPNI);
6. Scan Asli PDF Kartu Anggota PPNI;
7. Scan Asli PDF Ijazah Terakhir;
8. Scan Asli PDF Rekomendasi dari pimpinan instansi/tempat bekerja pemohon (bagi yang
bekerja di instansi pemerintah).;
9. Scan ASli NPWP;
10. Scan Asli PDF SK PNS dan SK Penempatan/Penugasan bagi Perawat PNS;
11. Scan Asli PDF SIP Perawat Asli terdahulu (untuk perpanjangan izin);
Demikian permhonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas perhatian dan
perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Pemohon ,
Meterai 10.000
-----------------------------------------
no reviews yet
Please Login to review.
