Word DOCX | Diposting 13 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
226x Tipe DOCX Ukuran file 0.06 MB Source: dpmptsp.pulangpisaukab.go.id
PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU
Jl. WAD Duha Komplek Perkantoran – Pulang Pisau Kode Pos 74811
Persyaratan Izin Apotik
A.Persyaratan
1. Permohonan Izin Apotik:
2. Mengisi Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Apotiker diatas materai Rp. 6.000,- ;
3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan dikuasakan kepada
orang lain diatas materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahaan;
4. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;
5. Salinan/Foto copy Surat Tanda Registrasi Apotiker, Surat Izin Praktik Apotiker, dan Ijazah
Apotiker;
6. Salinan/Foto copy Kartu Tanda Penduduk Apotiker dan pemilik sarana Apotik;
7. Pas foto berwarna Apotiker pengelola Apotik (APA) dan pemilik sarana apotik (PSA) (ukuran 4x6
cm (masing - masing 2 lembar);
8. Surat pernyataan dari Apotiker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi Apotiker pengelola apotik lain;
9. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan
di bidang obat;
10. Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota TNI/POLRI dan Pegawai Instansi
Pemerintah lain;
11. Surat Izin Praktik Apotiker pendamping di lokasi Apotik (apabila Apotiker pengelola Apotik
berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka Apotik
12. Daftar Ketenagaan;
13. Daftar asisten Apotiker/Tenaga Teknis Kefarmasian minimal dua orang dengan mencantumkan
nama, alamat, tanggal lulus, SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian) di lokasi
Apotik tersebut;
14. Surat Pernyataan Asisten Apotiker/Tenaga Teknis Kefarmasian sanggup menjadi asisten Apotiker
di Apotik;
15. Salinan/Foto copy Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian, Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian, dan ijazah;
16. Fotokopi Bukti Penguasaan Hak atas tanah, antara lain berupa: Sertifikat, Perjanjian Sewa
Menyewa, Perjanjian Pinjam Pakai dan Perjanjian dalam
17. Denah bangunan / ruangan;
18. Denah lokasi apotik;
19. Asli dan Salinan/Foto copy Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotik;
20. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal antar Apotiker Pengelola Apotik dengan
Pemilik Sarana Apotik (apabila Pemilik Sarana Apotik pihak lain);
21. Surat Keterangan Izin Lingkungan dari RT/RW dan Lurah/Kepala Desa setempat;
22. Surat Rekomendasi IAI (Ikatan Apotiker Indonesia) Cabang Kabupaten Pulang Pisau;
23. Luas bangunan minimal 24 m2;
Untuk Perpanjangan
- Melampirkan berita acara serah terima perbekalan farmasi apabila terdapat pergantian
Apotiker pengelola Apotik dan melampirkan Izin Apotik Lama
B. Masa Berlaku Izin
Masa berlaku selama 3 (Tiga) tahun dan dapat diperpanjang, selama memenuhi persyaratan.
C. Jangka Waktu Penyelesaian
Paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak persyaratan dinyatakan lengkap.
D. Tim Teknis Pemberi Pertimbangan
a. Tim Teknis Tetap:
Dinas Kesehatan.
b. Tim Teknis tidak Tetap : (disesuaikan dengan kebutuhan)
FORMULIR PERMOHONAN
KOP INTANSI/PERUSAHAAN
Pulang Pisau, ……………………….20…..
Kepada
Yth. BUPATI PULANG PISAU
Up. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Apotik dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
PULANG PISAU
Dengan Hormat
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik
dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon : ………………………………………….
Nomor SIPA : ………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………….
Alamat dan Nomor Telp. : ………………………………………….
: ………………………………………….
Pekerjaan Sekarang : ………………………………………….
NPWP : ………………………………………….
2. Apotik :
Nama Apotik : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
Nomor Telp. : ………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………….
Kabupaten Pulang Pisau
3. Dengan mrnggunakan sarana : ………………………………………….
Nama pemilik sarana : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….
NPWP : ………………………………………….
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa dan fotocopy KTP penerima kuasa, apabila pengurusan perizinan
dikuasakan kepada orang lain, diatas materai Rp. 6000,- dengan stempel/cap
perusahaan;
2. Fotocopy Surat Tanda Register Apotiker, Surat Izin Praktek Apotiker, dan Ijazah
Apotiker;
3. Fotocopy KTP Apotiker dan pemilik sarana Apotik;
4. Surat Pernyataan dari Apotiker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apotiker pengelola Apotik laih;
5. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat;
6. Asli dan Fotocopy Surat Izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI
dan Pegawai Intansi Pemerintah lain;
7. Surat Izin Praktek Apotiker Pendamping di lokasi apotik (apabila pengelola apotik
berhalangan melakukan tugasnya pada jam buka apotik;
8. Daftar Ketenagaan;
9. Daftar Assisten Apotiker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus,
SIKTTK (Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian);
10.Surat Pernyataan Asisten Apotiker sanggup menjadi Asisten Apotiker di Apotik;
11.Fotocopy SIKTTK, STRTTK dan Ijazah Asisten Apotiker;
12.Surat Pernyataan yang menyatakan Status Bangunan (dalam bentuk Akte hak
milik/Sewa/Kontrak)disertai buktinya;
13.Denah bangunan/ruangan Apotik;
14.Peta lokasi menuju Apotik;
15.Daftar Perlengkapan Apotik yang telah diisi;
16.Akte Notaris Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal antara Apotiker Pengelola
Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik;
17.Surat Keterangan Izin Tetangga dari RT/RW di ketahui Kepala Desa/Lurah (bila
Apotik berada dipemukiman penduduk);
18.Surat Rekomendasi IAI (Ikatan Apotiker Indonesia) Cabang Kabupaten Pulang Pisau;
19.Luas Bangunan Minimal 24M2;
20.Foto copy Tera Timbangan dan Tera Alat Pemadam Kebakaran;
21.Sudah memiliki tempat penyimpanan Narkotika dengan pintu berlapis/double, lihat
Daftar Perlengkapan Apotik (Bukti Foto ukuran 3R terlampir);
22.Sudam memiliki Papan Nama Apotik sesuai ketentuan (Bukti Foto ukuran 3R
terlampir);
23.Melampirkan contoh-contog blanko (lihat daftar perlengkapan Apotik).
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-
(Nama Jelas)
SURAT PERNYATAAN
PEMILIK SARANA APOTIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya “belum pernah terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan
dan saya berjanji akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku”. Apabila dikemudian
hari terbukti terlibat pelanggaran dibidang obat-obatan, maka saya siap diberikan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.
Hormat Kami,
Pemohon
Materai Rp. 6000,-
(Nama Jelas)
no reviews yet
Please Login to review.
