Word DOC | Diposting 12 Jul 2022 | 3 thn lalu
Authentication
digital resources
201x Tipe DOC Ukuran file 0.12 MB Source: kemenagkabjombang.my.id
CONTOH
LAMPIRAN IA
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI SERTIPIKAT
Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………..
NIP/NRP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa fotokopi sertipikat tanah :
No. Jenis dan Luas Pemegang Hak No. Surat Lokasi
Nomor Tanah Ukur/Gambar
Sertipikat (m2) Situasi
1. Sertipikat Hak 17.820 Pemerintah Surat ukur No : Jl.
Pakai No. Republik Indonesia 06/Jombang/2001 Pattimura
00003 Cq. Kementerian No. 26
Agama Republik Jombang
Indonesia
adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
………………, .....Februari 2021
(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)
CONTOH
LAMPIRAN IIA
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………..
NIP/NRP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa tanah dengan perincian data :
No. Luas Tanah (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. Pattimura No. 26 Jombang
adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk
penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
………………, .....Februari 2021
Meterai
(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)
CONTOH
LAMPIRAN IB
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
KEBENARAN FOTOKOPI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN, DOKUMEN
PEROLEHAN BANGUNAN DAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BANGUNAN
Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………..
NIP/NRP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
dengan ini menerangkan bahwa :
1. fotokopi Izin Mendirikan Bangunan :
No. Nomor Izin Tanggal Izin Luas Lokasi
Mendirikan Mendirikan Bangunan
Bangunan Bangunan (m2)
2. fotokopi dokumen perolehan Bangunan :
No. Nomor Dokumen Tanggal Luas Lokasi
Perolehan Dokumen Bangunan
Bangunan Perolehan (m2)
Bangunan
3. fotokopi Berita Acara Serah Terima Bangunan :
No. Nomor Berita Acara Tanggal Berita Luas Lokasi
Serah Terima Acara Serah Bangunan
Terima (m2)
adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
………………, .....Februari 2021
(Nama Lengkap) CONTOH
LAMPIRAN IIB
(NIP pejabat penanda tangan)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor :……………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………..
NIP/NRP : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
dengan ini menyatakan bahwa bangunan dengan perincian data :
No. Luas Bangunan (m2) Lokasi
1. 17.820 Jl. Pattimura No. 26 Jombang
adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk
penyelenggaraan tugas dan fungsi Kementerian Agama.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam
rangka permohonan penetapan status penggunaan Barang Milik Negara.
………………, .....Februari 2021
Meterai
(Nama Lengkap)
(NIP pejabat penanda tangan)
CONTOH
LAMPIRAN IC
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
no reviews yet
Please Login to review.
