(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
              Perihal: Laporan Penggunaan Dana                      Kepada Yth. 
                      Belanja Bantuan Sosial Pendidikan             Gubernur Riau         
                      Mahasiswa Kurang Mampu                        cq. Kepala Biro Kesra Setda
                       (S1/D4 dan D3)*                              Provinsi Riau
                                                                    Di 
                                                                        Pekanbaru
                     Sehubungan dengan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Kurang mampu S1 
              Pemerintah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2021 yang telah kami terima, bersama ini kami 
              sampaikan laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan tersebut.
                     Sebagai bahan kelengkapan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan Sosial 
              Pendidikan, Saya lampirkan :
                 1. Foto Copy surat permohonan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan;
                 2. Foto Copy kwitansi pengajuan pencairan Dana Bantuan Sosial Pendidikan (copian 
                     kwitansi yang bermaterai 10.000);
                 3. Rincian Penggunaan Dana Belanja Bantuan Sosial Pendidikan;
                 4. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana (Materai 10.000);
                 5. Foto Copy bukti pengeluaran dan/atau kwitansi pembayaran sesuai dengan rincian 
                     anggaran yang diusulkan dalam permohonan pencairan.
                     Demikian laporan penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan ini disampaikan, atas 
              perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.
                                                                          Penerima
                                                             Belanja Bantuan Sosial Pendidikan
                                                                    (......................................)
                  Pilih salah satu Program Studi
                                          SURAT PERNYATAAN
                               PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA
             Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
                1. Nama Lengkap      :
                2. NIK                     :
                3. Tempat/Tanggal Lahir    :
                4. Pekerjaan               :
                5. Perguruan Tinggi        :
                6. Jurusan                 :
                7. Semester                :
                8. NIM                     :
                9. Alamat                  :
                Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan 
             telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal yang saya ajukan serta 
             pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tentang 
             Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.
                Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya, 
             sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya akan bertanggungjawab dan 
             bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.
                Demikia surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab, 
             untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                       (Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)
                                                               Saya Yang Menyatakan,
                                                     Materai
                                                    Rp. 10.000
                                                              (.........................................)